Возможные варианты осложнений родоразрешения

Осложненные роды

По Российскому законодательству к осложненным родам относится довольно большое количество вариантов родоразрешения, сопровождавшихся теми или иными осложнениями либо со стороны матери, либо со стороны плода.

Факторы, осложняющие роды, можно разделить на осложнения, проявившиеся до беременности, во время беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

До беременности могут стать известны такие возможные причины осложненных родов, как болезни матери, непосредственно не связанные с беременностью.

Осложненными родами считают роды у женщин, страдающих многими заболеваниями сердца и сосудов, хроническими заболеваниями легких, заболеваниями мочеполовой системы, острым и хроническим лейкозом, лимфогранулематозом, туберкулезом, диабетом, гепатитом, а также роды ВИЧ-инфицированных и больныхСПИДом женщин.

На первом месте среди заболеваний, осложняющих роды, стоят заболевания почек, затем сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, пороки сердца).

Осложнения, о возможности которых известно еще до беременности, должны быть взяты на заметку врачом еще при планировании беременности, и тогда, при правильном ведении беременности, риск осложнений, вызванных заболеваниями, можно свести к минимуму.

Кроме того, некоторые заболевания женщины несовместимы с беременностью и родами, и гораздо лучше, если женщина узнает о том, что ей нельзя иметь детей, от врача до наступления запланированной беременности, чем после него.

Возможность развития других осложнений возникает во время беременности.

Осложненными считаются многоплодные роды, вне зависимости от количества детей, а также преждевременные роды и роды незрелым плодом вне зависимости от срока беременности, и роды у женщин после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).

Осложнения в родах могут возникнуть и по таким причинам, как несоответствие размеров плода и таза матери, предлежание плаценты, поперечное положение плода или его ягодичное предлежание, обвитие пуповины.

Осложненными считаются роды, которым предшествовало состояние позднего токсикоза (гестоза) у женщины в виде тяжелой нефропатии, преэклампсии, эклампсии. Если раньше риск возникновения связанных с этими факторами осложнений, таких, например, как разрывы матки из-за несоответствия размеров плода и таза матери, был достаточно высок, то сейчас, если беременная наблюдается у врача и вовремя проводит ультразвуковое обследование, то возможность подобных осложнений в родах выявляется заранее. Тогда беременная попадает под наиболее тщательный медицинский контроль, а родоразрешение происходит через плановое кесарево сечение.

Иногда возникает ситуация, когда осложнения возникают непосредственно во время родов.

К ним относятся отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, слабая родовая деятельность, гипоксия и асфиксия плода.

Кроме того, осложненными в медицине и законодательстве считаются роды, которые были проведены оперативным путем или при любом активном медицинском вмешательстве. Следовательно, являются осложненными родами роды с кесаревым сечением и другими чревосечениями, классическим или комбинированным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, ручным или инструментальным обследованием полости матки.

К осложненным родам относятся роды, которые сопровождались значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию, а также роды, сопровождавшиеся разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, расхождением лонного сочленения.

Осложнения во время родов очень редко возникают неожиданно, но если такое произошло, то родоразрешение, как правило, проходит через экстренное кесарево сечение.

Что касается осложнений, которые проявились в послеродовом периоде, то к ним принято относить послеродовые заболевания: эндометрит, тромбофлебит, воспаление тазовой брюшины и клетчатки, сепсис, гнойный мастит.

Действительно неожиданными и опасными можно считать осложнения, которые проявляются только в самих родах и послеродовом периоде.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи уверены в том, чтобы избежать осложнений во время родов необходимо проходить полное медицинское обследование во время беременности, соблюдать рекомендации врача. Только в этом случае врач сможет оценить риск развития тех или иных осложнений и принять меры к тому, чтобы минимизировать их последствия для матери и для ребенка.

Также, по мнению врачей нашего центра, важно проходить подготовку к родам, осваивать упражнения, различные техники. Именно эти знания помогут Вам как в дородовой, так послеродовой период.

Аномалии родовой деятельности

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

При нормальном течении беременности ближе к ее окончанию отмечаются предродовые сокращения матки, которые чаще всего безболезненны, в основном возникают ночью и приводят к укорачиванию и размягчению шейки матки, и приоткрытию шеечного канала.

К основным видам аномалий родовой деятельности относят патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности и тетанус матки.

Патологический прелиминарный период

В отличие от нормальных предродовых скоращений матки патологический прелиминарный период характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки и отсутствием структурных изменений со стороны шейки матки, что является признаком дородового нарушения ее сократительной функции. Патологический прелиминарный период может продолжаться до нескольких суток. Частым осложнением патологического прелиминарного периода является несвоевременное излитие околоплодных вод. Основными причинами, которые приводят к развитию данного осложнения являются: нервный стресс; эндокринные и обменные нарушения; воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.

Лечение патологического прелиминарного периода должно быть направлено на ускорение «созревания» шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых, успокаивающие препараты (настойка пустырника, сбор успокоительных трав, корень валерианы); спазмолитики; обезболивающие препараты; β-миметики (гинипрал, партусистен). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют препараты на основе простагландина Е2, которые вводят в цервикальный канал или задний свод влагалища. Длительность лечения патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 дней. При «зрелой» шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации возможно раннее вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении «незрелости» шейки матки, целесообразно выполнение кесарева сечения.

Слабая родовая деятельность

Слабость родовой деятельности характеризуется недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, увеличением промежутков между схватками, нарушением их ритмичности, замедлением раскрытия шейки матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности. Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периодах. Причины слабости родовых весьма многочисленные. Основными среди них являются нарушения механизмов регулирующих родовой процесс, к которым относятся: изменения функции нервной системы в результате стресса, расстройства эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В целом ряде случаев слабость родовых сил обусловлена такими патологическими изменениями матки, как пороки развития, воспалительные явления, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна также при наличии крупного плода, при многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением. Среди причин вторичной слабости родовой деятельности, кроме уже перечисленных следует отметить утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, при неправильном положении плода, при наличие опухоли в малом тазу.

Основным методом лечения слабости родовой деятельности является родостимуляция при вскрытом плодном пузыре, которая заключается во внутривенном капельном введении лекарственных препаратов, усиливающих сократительную активность матки (окситоцин, простагландин F2a). Значительный эффект при лечении слабости родовых сил может быть получен при сочетании простагландина F2a с окситоцином. При утомлении роженицы, выявлении слабости родовых сил в ночное время, при плохой готовности шейки к родам или малом открытии ее, лечение следует начинать с предоставления женщине отдыха в течение 2 — 3 ч (акушерский наркоз). В противном случае проведение родостимуляции может еще больше осложнить течение родов. После отдыха осуществляют влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценивают состояние плода. После сна родовая деятельность может усилиться, и дальнейшее лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, назначают стимулирующие матку средства. Противопоказаниями к стимуляции родовой деятельности являются: несоответствие между размерами плода и таза матери, наличие рубца на матке после кесарева сечения или после удаления узлов миомы матки, симптомы угрожающего разрыва матки, предшествующие тяжелые септические заболевания половых органов. Если при введении препаратов, усиливающих сокращения матки в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. Выбор метода зависит от конкретной акушерской ситуации. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов следует выполнить кесарево сечение. Во втором периоде родов целесобразным является наложение выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции.

Бурная родовая деятельность

Чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность характеризуется очень сильными и/или частыми схватками и потугами (через 1- 2 мин), которые могут приводить к стремительным (1 — 3 ч) или быстрым (до 5 ч) родам. Изгнание плода происходит иногда за 1-2 потуги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для матери и плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Частые, очень сильные схватки и стремительное изгнание плода нередко приводят к гипоксии и родовой травме плода.

При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др.), добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.

Тетанус матки

Тетания матки встречается редко. При этом матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, что обусловлено одновременным возникновением нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов. Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, что проявляется в нарушении его сердечной деятельности. Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У роженицы может повышаться температура тела и развиться хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное, ошибочное назначение родостимулирующих препаратов.

При лечении тетания матки используют наркоз. Часто после наркоза родовая деятельность нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, механическом препятствии прохождению плода выполняют кесарево сечение. Если имеет место полное открытие шейки матки, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании).

Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности характеризуется беспорядочными сокращениями различных отделов матки вследствие смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом не соблюдается синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Несинхронно могут сокращаться левая и правая половины матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее отделе. Схватки становятся болезненными, спастическими, неравномерными, очень частыми (6-7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. При этом плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления матки между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и вознркновение внутричерепной травмы плода. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст первородящей старше 30 лет, несвоевременное излитие околоплодных вод, грубые манипуляции в процессе родов, аномалии развития и опухоли матки.

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном врачебном контроле и мониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Профилактика аномалий родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Возможные варианты осложнений родоразрешения

Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению [3]. Около 13 миллионов младенцев ежегодно рождается до 37 недель беременности [7], более 1 млн из них погибают на первом году жизни, а среди выживших, к сожалению, оказывается немало инвалидов, страдающих именно из-за того, что появились на свет раньше срока [9,11]. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ смертность среди детей в возрасте до пяти лет снизилась с 12 миллионов случаев в 1990 году, до 7,6 миллиона случаев в 2010 году, их удельный вес в популяции составляет 5–12 %, и в развитых странах он имеет тенденцию к росту

Дородовая терапия: кортикостероиды, токолитическая и антибактериальная терапии позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов увеличивается [6].

Цель исследования: оценить современные тенденции в родоразрешении женщин с недонашиванием.

Материал и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование 116 историй преждевременных родов на базе ГКБ№ 29 им. Н.Э. Баумана, г. Москвы, в сроки гестации от 26 до 36 недель. Учитывая, что исходы беременности в разные гестационные сроки были различными, проведено деление беременных на 2 когорты:

I когорта – 59 беременных в сроки гестации от 28 до 30 (+6 дней) недель,

II когорта – 57 беременных в сроки от 31 до 34 недель гестации.

Критерии исключения: многоплодная беременность, плод с врожденными пороками развития.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования была специально разработана анкета для проведения клинической оценки состояния здоровья обследованных женщин. Проводили антенатальную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию, допплерометрию в маточных артериях, в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Первый этап исследования включал в себя клинико-статистический анализ анамнестических данных женщин. Средний возраст беременных достоверно не различался и составил в I когорте – 28,9+0,49 лет (от 16 до 43 лет), во II когорте – 28,7+0,52 лет (от 16 до 41 года).

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. В исследуемых когортах каждая шестая беременная курила (более 10 сигарет в день), причем лишь каждая пятая из числа курящих отказалась от курения за 2–3 месяца до планируемой беременности. Каждая пятая женщина отказалась от табакокурения в I триместре беременности, а остальные продолжали курить во время настоящей беременности.

Изучение исходов предыдущих беременностей у повторнобеременных пациенток показало, что более чем у каждой второй обследованной в анамнезе имелись указания на своевременные роды. Обращает на себя внимание высокая частота ранних репродуктивных потерь в анамнезе, в том числе и артифициальных абортов (67,4–69 %). У каждой третьей повторнобеременной в анамнезе имеются указания на самопроизвольный выкидыш, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено, однако эти данные достоверно превышают среднепопуляционные показатели.

Анализ течения настоящей беременности показал, что угрожающий аборт в I триместре беременности диагностирован более чем у трех четвертей беременных, во II триместре частота угрозы прерывания настоящей беременности снижалась по сравнению с I триместром, однако была по-прежнему высокой (38,9–43,8 %), межгрупповых статистически значимых различий не выявлено. Длительная угроза прерывания беременности имела место более чем у каждой второй беременной.

Среди других осложнений достаточно часто встречалась нефропатия I–II степени – у каждой четвертой, достоверных различий между группами не выявлено. Все вышеперечисленные анализируемые показатели (в основной и контрольной группах) не имели статистических различий.

Подавляющее большинство беременных с недонашиванием родоразрешились самопроизвольно. Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения было выполнено у 27 беременных (23,3 %) (табл.1). В I когорте абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у каждой пятой обследованной с недонашиванием (12–20,3 %), а в II когорте (гестационный срок 31–34 недели) – у каждой четвертой (15–26,3 %), что не имело статистически достоверной разницы.

Табл.1. Показания к оперативному родоразрешению

Возможные варианты осложнений родоразрешения

Актуальность настоящего исследования заключается в том, что ежегодно повышается рост числа рожениц с аномалиями родовой деятельности, поэтому необходимо усиление роли акушерки в профилактике и лечении данной патологии. Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится от 10 до 20%.

К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений). К аномалиям родовой деятельности относят:

— патологический прелиминарный период;

— слабость родовой деятельности: первичная, вторичная, слабость потуг;

— чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;

— дискоординированная родовая деятельность.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количества родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8–10%, а вторичная — у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречается в два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся к гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%). К группе риска относят:

• нейроэндокринные заболевания, ожирение, хронические инфекции;
• пороки развития матки, опухоли органов малого таза, многократные роды и аборты, гипоплазия матки, поздний возраст при первых родах, бесплодие;
• многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильные положения плода;
• наследственная слабость родовой деятельности;
• аномалии расположения плаценты, хроническая фетоплацентарная недостаточность;
• необоснованное применение спазмолитических и анальгезирующих средств, токолитиков.

Аномалии родовой деятельности приводят ко многим осложнениям в родах:

• преждевременное излитие околоплодных вод (воды изливаются до наступления регулярных схваток);
• возникновение других аномалий родовой деятельности (например, первичной слабости родовой деятельности).

• острая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода;
• замедление третьего периода родов (отделения и рождения последа (плаценты, пуповины, плодных оболочек));
• кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
• сепсис (тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся попаданием микроорганизмов в кровь).

• родовой травматизм женщины (разрывы промежности, влагалища, шейки матки);
• родовой травматизм новорожденного (кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа), кровоизлияния в мозг, переломы костей).

• эмболия околоплодными водами (закупорка сосудов попавшими в кровь околоплодными водами).Ввиду этого, важным аспектом нормального родоразрешения является профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности — достаточно серьёзная проблема современного акушерства, поскольку являются одной из наиболее распространённых причин развития осложнений, как у матери, так и у ребёнка.

Цель исследования: изучить особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Проанализировать причины, виды аномалий родовой деятельности по данным зарубежных и отечественных авторов.
2. Провести эмпирические исследования по ведению рожениц с аномалиями родовой деятельности.
3. Провести анализ медицинской документации и выявить особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности.Предмет исследования: особенности ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности. Методы исследования: теоретический,статистический, аналитический.
4. База исследования: ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодар.
5. Гипотеза исследования: знания особенностей ведения рожениц с аномалиями родовой деятельности в работе акушерки способствуют снижению риска осложнений в родах.
6. Объект исследования: роженицы с аномалиями родовой деятельности.

Практическая значимость исследования: возможность использования данных исследования для снижения риска аномалий родовой деятельности в практической деятельности акушерки родовспомогательного учреждения.

Нами проанализировано 40 историй родов рожениц с различными аномалиями родовой деятельности.

По возрасту респонденты распределились следующим образом: 7 женщин (17,5%) в возрасте 20-25 лет, 21 женщина (52,5%) в возрасте 26-30 лет и 12 женщин (30%) в возрасте 31-36 лет.

Анализируя детородную функцию респондентов, выявилось, что 11 женщин (27,5%) имели 1 и более родов в анамнезе и 29 женщин (72,5%) первородящие.

Все беременные входили в группу риска по следующим выявленным факторам: крупный плод — 4 женщины (10 %); возраст старше 30 лет — 12 женщин (30 %); более 2 абортов в анамнезе — 3 женщины (7,5%); хронические воспалительные заболевания матки и придатков — 6 женщин (15 %); аномалии родовой деятельности в предыдущих родах — 7 женщин (17,5%); узкий таз 1 степени — 2 женщины (5 %); ожирение — 3 женщины(7,5 %), многоводие – 3 женщины (7,5%).

При обследовании данной группы беременных акушерка определяла положение, предлежание, предполагаемую массу плода, выявляла сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию; зрелость шейки матки по шкале Бишопа.

Для снижения риска развития аномалий родовой деятельности акушерками отделения патологии беременных №1 проводились следующие мероприятия:

• психопрофилактическая подготовка беременных к родам, включающая так же специальные физические упражнения, которые оказывают нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность;
• в качестве подготовки к родам использовалась так же центральная электроанальгезияпо методике Л.С.Персианинова и Э.М. Каструбина;
• применялись в ряде случаев рефлексотерапия по методике Г.М. Воронцовой и А.Ф. Жаркиным;
• с 36 недель беременности применялась медикаментозная терапия: пиридоксин, фолиевая и аскорбиновые кислоты.

Так же беременным был обеспечен психоэмоциональный комфорт:

• внушалась уверенность в благополучном исходе родов;
• ночной сон пролонгирован до 8-10 часов;
• дневной отдых составлял не менее 2 часов;

В рацион питания включены были: несоленая рыба, растительное масло, зелень, фрукты.

Из аномалий родовой деятельности выявлены следующие нарушения: патологический прелиминарный период выявлен у 16 женщин (40%), первичная слабость родовой деятельности у 12 женщин (30%); вторичная слабость у 6 женщин (15%),стремительные роды у 5 женщин (12,5 %), дискоординированная родовая деятельность выявлена у 1 женщины (2,5 %).

Среди причин патологического прелиминарного периода выявлены: возраст старше 30 лет у 9 респондентов (56%), преждевременное излитие околоплодных вод у 4 респондентов (25%) и многоводие у 3 респондентов (19%).

Среди причин слабости родовой деятельности были выявлены следующие: возраст старше 30 лет у 11 женщин (61%), ожирение у 5 женщин (28%) и крупный плод у 2 женщин (11%).

В родах выявлены следующие осложнения: в 24 % случаях была диагностирована острая гипоксия плода, в связи с чем, роды закончили операцией кесарева сечения, в 4% случаев были разрывы шейки матки, в 8% случаев — разрывы стенок влагалища, в 20 % случаев — разрывы промежности.

В послеродовом периоде выявлены следующие осложнения: субинволюция матки — у 12% женщин, анемия у 28% женщин, гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде у 4% женщин.

В первом периоде родов акушерка контролировала общее состояние роженицы, плода; характер родовой деятельности, продвижение плода по родовым путям.

Слабость родовой деятельности корректировалась с помощью перидуральной анастезии и окситоцином путем капельного введения в общепринятых дозах.

В результате ведения родов наблюдались следующие перинатальные исходы:

• в удовлетворительном состоянии родились 34 ребенка (85%)
• в состоянии асфиксии легкой степени 3 (7,5%)
• средней тяжести 2 (5%)
• в тяжелой 1 (2,5%).

В ходе работы были сделаны следующие выводы:

1. Частым фактором риска аномалий родовой деятельности выявлен возраст первородящих старше 30 лет, что составило 30%.
2. Из аномалий родовой деятельности преобладали слабость родовой деятельности в 45% случаях, патологический прелиминарный период у 40% женщин.
3. Слабость родовой деятельности чаще встречается у возрастных первородящих женщин.
4. Среди осложнений в родах и послеродовом периоде выявлен родовой травматизм у 32% женщин и гипоксия плода в 24 % случаев.
5. Применялись современные методы подготовки к родам, которые способствуют повышению частоты вагинальных родов здоровым ребенком в течение кратчайшего времени и сопровождаются минимальными неудобствами и дискомфортом для матери: психопрофилактическая подготовка к родам, диетотерапия, хирургические, механические, лекарственные и т.д.

Таким образом, при ведении рожениц с аномалиями родовых сил акушерка должна уметь выявить факторы риска и провести следующие профилактические мероприятия по снижению частоты аномалий родовых сил:

1. Планирование беременности (исключение нежелательной беременности, абортов).
2. Своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности).
3. Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12-ти недель беременности).
4. Регулярное посещение акушера-гинеколога: в 1 триместре — 1 раз в месяц, во 2 триместре — 1 раз в 2-3 недели, в 3 триместре — 1 раз в 7-10 дней; при необходимости частота посещений может быть увеличена.
5. Рациональный режим дня и полноценное питание во время беременности.
6. Специфические профилактические мероприятия в родах.
7. Посещение курсов по подготовке к беременности и родам, освоение навыков правильного дыхания и расслабления в родах.
8. Следование всем указаниям акушерки и акушера-гинеколога во время родов.

Возможные варианты осложнений родоразрешения

• Издательство «Медиа Сфера»

• Журналы
• Подписка
• Книги

• Об издательстве
• Рекламодателям
• Доставка / Оплата
• Контакты

Родильный дом №3, Москва

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Московский государственный медико-стоматологический университет

Рациональный подход к родоразрешению первородящих старше 30 лет

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(3): 67-72

Манухин И. Б., Иванова О. Г., Кузнецов М. И., Кузнецова Е. М. Рациональный подход к родоразрешению первородящих старше 30 лет. Проблемы репродукции. 2013;(3):67-72.
Manukhin I B, Ivanova O G, Kuznetsov M I, Kuznetsova E M. The rational approach to delivery in primagravida women of 30 years old and older. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(3):67-72.

Выполнен ретроспективный анализ случаев родоразрешения первородящих старше 30 лет. Определена значимость показаний для оперативного родоразрешения; проведена сравнительная оценка исходов родов при консервативном и оперативном родоразрешении. На основании полученных результатов оптимизирована тактика родоразрешения в зависимости от индивидуальных факторов перинатального риска.

Родильный дом №3, Москва

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Московский государственный медико-стоматологический университет

В течение последних 20 лет отмечается значительное увеличение числа женщин, рожающих первого ребенка в возрасте, превышающем привычные традиционные рамки — от 18 до 28 лет [18, 19].

Категория возрастных первородящих является объектом повышенного внимания акушеров более 50 лет. И.Ф. Жорданиа называл «пожилыми первородящими» женщин в возрасте 28 лет и старше. На Всемирном конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов в 1958 г. в Монреале было решено отнести к категории «старых» первородящих женщин в возрасте старше 35 лет. Однако большинство современных авторов в эту группу включают первородящих старше 30 лет [3], при этом термины «старые» и «пожилые» первородящие в современном акушерстве считаются некорректными.

Признан ряд основных причин первых родов после 30 лет:

— позднее начало половой жизни;

— нежелание иметь детей в более молодом возрасте, связанное с возрастанием роли женщины в экономической и общественно-политической жизни современного общества, что объясняет более позднее вступление в брак, а также нежелание иметь детей в период учебы;

— возрастание случаев частоты первичного и вторичного бесплодия, обусловленных генитальным инфантилизмом, гормональными нарушениями и перенесенными воспалительными заболеваниями, а также мужским фактором, в связи с чем беременность наступает при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) или во втором браке;

— невынашивание предыдущих беременностей по причине хронического воспалительного процесса половых органов, миомы матки, эндокринных заболеваний и антифосфолипидного синдрома [1, 6, 11, 13, 20].

Таким образом, у беременных возрастной группы старше 30 лет возникает значительное число факторов акушерского и перинатального риска [13].

Число осложнений во время беременности и родов у «возрастных» первородящих значительно превышает их количество у молодых. Так, в 2 раза чаще встречаются гестоз и плацентарная недостаточность. Значительно чаще, чем у «молодых» первородящих, возникают аномалии родовой деятельности. У «возрастных» первородящих чаще встречается многоплодная беременность, возникшая в результате применения ВРТ [3, 7, 15, 16, 21].

В связи с осложненным течением беременности и родов у женщин старше 30 лет частота оперативного родоразрешения превышает среднестатистические показатели в 5—6 раз [4, 12, 14, 17].

Повышение количества кесарева сечения у «возрастных» первородящих приводит в ряде случаев к осложнениям послеродового периода, связанным с соматической патологией женщин и осложненным течением беременности [17]. При абдоминальном родоразрешении отмечается также более частое нарушение адаптации новорожденного [2].

При этом недооценка факторов риска приводит к неблагоприятному исходу беременности [10, 12, 18, 20].

Тактика родоразрешения у беременных старше 30 лет по-прежнему является актуальной и достигается при тщательном анализе всех факторов акушерского и перинатального риска [1, 5, 8, 9, 12].

Цель настоящего исследования — оптимизация выбора метода родоразрешения у данной категории пациенток.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ родов у 120 первородящих 30 лет и старше. В связи с тем что при ряде акушерских ситуаций показания к оперативному родоразрешению определены и традиционны, условием выбора были:

— срок беременности более 30 нед (отсутствие плода малой и критически малой массы тела);

— отсутствие критических показаний для оперативного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца, отслойка и предлежание плаценты);

— отсутствие ножного предлежания плода.

По возрасту пациентки распределились следующим образом: в возрасте 30—34 лет — 71 (59,2%), в возрасте 35—40 лет — 43 (35,8%), в возрасте 41—46 лет — 6 (5%).

Распределение пациенток по срокам беременности: 31—33 нед — 2 (1,7%) беременные, 34—35 нед — 15 (12,5%), 36—37 нед — 11 (9,2%), 38—40 нед — 84 (70%), 41—42 нед — 8 (6,6%).

При анализе влияющих на течение беременности факторов и определении индивидуального перинатального риска каждой пациентки использовали ранее разработанную тестовую таблицу (табл. 1), содержащую более 80 факторов, разделенных на 10 категорий [9].

Оценка прогностической значимости каждого учитываемого фактора и сочетаний факторов проведен с применением метода главных компонент для дискретных переменных. По таблице в процентном отношении определялась вероятность возникновения патологического состояния плода, обусловленного основными критериями, — аномалии развития, плацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование. При этом полученный суммарный показатель оценивался относительно принятых нормативов: до 15% включительно — среднестатистический риск, более 15 до 30% — повышенный риск, от 30% и более — высокий перинатальный риск.

Соответственно проведенному анализу выделены факторы риска (табл. 2).

Сочетание 2 факторов риска и более выявлено у 74 (61,7%) беременных.

Осложненное течение беременности констатировано у 96 (80%) пациенток (табл. 3).

Путем кесарева сечения родоразрешены 68 (56,7%) пациенток: 47 (39,2%) — в плановом порядке, 21 (17,5%) — в экстренном.

Роды в тазовом (чисто-ягодичном) предлежании произошли у 18 (15%) родильниц; роды двойней — у 11 (9,2%), тройней — у 1 (0,8%), преждевременные роды — у 17 (14,2%).

Родились 133 ребенка. Случаев интранатальной потери плода и гибели новорожденных в раннем неонатальном периоде не было. Максимальная масса тела новорожденных составила 4600 г, минимальная — 1540 г, средняя масса в группе пациенток с преждевременными родами — 2513,5 г; в группе пациенток с доношенной беременностью — 3325,5 г. Минимальная масса наблюдалась в случае экстренного оперативного родоразрешения беременной в сроке 34 нед при наличии декомпенсированной плацентарной недостаточности, сопровождавшейся синдромом задержки роста плода.

Признаки внутриутробного инфицирования при рождении отмечались у 14 (10,5%) детей, у 3 из которых реализовалась пневмония.

Количество новорожденных массой от 1540 до 2800 г составило 32 (24,1%).

Все пациентки с многоплодной беременностью родоразрешены путем кесарева сечения.

Данные о состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения представлены в табл. 4.

Результаты и обсуждение

По данным тестирования на индивидуальный перинатальный риск в группу высокого риска (показатель более 30%) были отнесены 19 пациенток; повышенный риск (16—29%) определен у 61, среднестатистический — у 40 беременных.

Оперативно в плановом режиме пациентки родоразрешены по совокупности следующих показаний (табл. 5).

Из данной группы у 15 пациенток был определен высокий, а у 32 — повышенный перинатальный риск.

Наименьшую оценку по шкале Апгар получили новорожденные с признаками инфицирования.

В экстренном порядке кесарево сечение было произведено по совокупности показаний, представленных в табл. 6.

В данной группе 3 пациентки имели высокие, а 18 — повышенные показатели индивидуального риска.

Минимальную оценку по шкале Апгар получили недоношенные новорожденные с признаками перенесенной плацентарной недостаточности и инфицированием.

Наглядно, что у всех пациенток, родоразрешенных оперативным путем, определены высокие и повышенные показатели индивидуального перинатального риска.

Самопроизвольные роды произошли у пациенток в возрасте до 40 лет включительно.

У 2 рожениц 32 и 35 лет роды осложнились острой гипоксией плода, что обусловило низкую оценку по шкале Апгар: в одном случае — во втором периоде родов в связи с тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода; в другом — в конце первого периода родов на фоне родостимуляции в связи со вторичной слабостью родовой деятельности. При этом обе пациентки относились к группе повышенного перинатального риска (от 16 до 30%), что, вероятно, требовало более тщательного анализа акушерской ситуации и расширения показаний к кесареву сечению в плановом порядке.

Заключение

При нормальном течении беременности, родов и отсутствии признаков плацентарной недостаточности состояние и адаптация новорожденных являются удовлетворительными. В этих условиях возможно консервативное родоразрешение пациенток возрастной группы первородящих старше 30 лет.

Однако, если индивидуальный перинатальный риск, вычисленный при предварительном пренатальном тестировании, превышает среднестатистические показатели, выбор метода родоразрешения всегда должен склоняться в сторону планового кесарева сечения, даже если к моменту родоразрешения состояние беременной и плода с точки зрения акушерской оценки и данных пренатальных методов исследования является удовлетворительным.

Рекомендации

1. Первородящим 30 лет и старше необходимо проведение пренатального тестирования с целью оценки индивидуального перинатального риска.

2. Эхографическое выявление патологии пуповины (краевое прикрепление, истинный узел, обвитие вокруг шеи плода) необходимо считать как дополнительный фактор перинатального риска, что определяет расширение показаний к оперативному родоразрешению.

3. Высокий показатель индивидуального перинатального риска по результатам пренатальной оценки является показанием для планового оперативного родоразрешения.

Зрение и беременность

Можно ли самостоятельно рожать женщине с плохим зрением?

Этот вопрос волнует многих будущих мам, страдающих, как правило, миопией, реже такими заболеваниями глаз, как астигматизм, дальнозоркость, врожденная катаракта, а так же перенесших операции на глазах – склеропластику, операции по поводу косоглазия, лазерную коррекцию зрения. Безусловно, существуют и противопоказания и ограничения к естественным родам по состоянию глаз, но большинство из них являются временными.

Миопия высокой степени и естественные роды

В акушерстве с давних времен существует мнение, что миопия высокой степени (более -6,0 диоптрий) является показанием к кесаревому сечению.

Однако современная практика показывает, что роды через естественные родовые пути возможны при данной патологии.

Миопия, сама по себе, пусть даже высокой степени не может быть ограничением, и, тем более, противопоказанием к родоразрешению через естественные родовые пути. Определяющим фактором, способным повлиять на принятие решения о родоразрешении является состояние сетчатки. Важно знать, что степень близорукости при угрозе развития осложнений со стороны сетчатки значения не имеет. По данным литературы и из личного опыта, наиболее часто дистрофические изменения, и разрывы сетчатки встречаются при средней степени близорукости от 3 до 6 диоптрий.

Что происходит при близорукости?

Дело в том, что при близорукости зачастую выявляются изменения анатомии и физиологии органа зрения: длина глаза увеличена, по сравнению с нормой, в результате чего происходит растяжение оболочек глаза и истончение сетчатой оболочки (сетчатки) на периферии. Снижение кровообращения глаза приводит к понижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатке, что является причиной различных периферических дистрофий сетчатки (ПВХРД).

ПВХРД. В чем опасность?

Самой опасной формой периферических дистрофий сетчатки являются разрывы, решетчатая дистрофия, ретиношизис, смешанные формы дистрофий. У пациентов с разрывами сетчатки имеется риск возникновения одного из самых тяжелых офтальмологических заболеваний – отслоения сетчатки. Учитывая вышесказанное, уже на этапе планирования беременности, желательно начать наблюдаться у офтальмолога.

Естественные роды или кесарево сечение?

Существуют общепринятые показания и противопоказания относительно состояния глаз и процесса родоразрешения.

Роды через естественные родовые пути возможны в следующих ситуациях:

• Отсутствие патологических изменений на глазном дне.
• Наличие дистрофических изменений (ПВХРД), не подлежащих отграничению с помощью профилактической лазерной коагуляции сетчатки, в случае стабильной картины глазного дна за период беременности.

Абсолютные показания к родоразрешению хирургическим путем:

• Отслойка сетчатки во время настоящих родов.
• Отслойка сетчатки, диагностированная и прооперированная на 30–40-й неделе беременности.
• Ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном видящем глазу.

Оносительные показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение:

• Обширные зоны ПВХРД с наличием витреоретинальных тракций.
• Отслойка сетчатки в анамнезе.

Данные противопоказания считаются относительным, потому что при своевременном обращении к витреоретинологу, возможно проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки, и, соответственно, исключение риска возможных осложнений.

Какое обследование проходить беременным?

Безусловно, все начинается с базовых процедур – это проверка остроты зрения, авторефрактометрия (определение преломляющей способности глаза), измерение внутриглазного давления, биомикроскопия ( осмотр переднего отрезка глаза с помощью специального биомикроскопа – щелевой лампы). Обязательным видом офтальмологического обследования во время беременности является осмотр глазного дна, который проводится через широкий зрачок, так как только в таком состоянии возможен осмотр периферии сетчатки, где, как правило, и возникают опасные изменения.

Как избежать возможных осложнений?

При наличии истончений или разрывов сетчатки обязательна профилактическая лазерная коагуляция сетчатки, позволяющая отграничить их. После своевременного проведения лазерной коагуляции сетчатки, а она проводится до 30й недели беременности, можно совершенно спокойно рожать общепринятым способом, не переживая за свое зрение!

Что еще важно знать о зрении во время беременности?

Помимо миопии, существуют и другие заболевания глаз.

Как показывает практика, осмотр офтальмолога назначается в основном беременным с миопией (близорукостью) преимущественно высокой степени с целью предотвращения осложнений со стороны сетчатки (отслойка, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело) во время родов. Следует отметить, что истончения сетчатки возникают не только у близоруких, но и у людей с нарушениями гемодинамики, реже — с дальнозоркостью, а также у людей с нормальным зрением, но несколько реже, чем у миопов.

Поэтому, во время беременности женщина, не зависимо от наличия проблем со зрением, должна посетить офтальмолога не менее 3-х раз — в начале беременности, в середине и в конце.

Своевременные осмотры у офтальмолога позволят сохранить зрение надолго!

Как вам статья?