Особенности проведения операции при панкреатите

Актуальность: Острый панкреатит (ОП) среди острых хирургических заболеваний является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары [7]. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5-10% [6]. Примерно у 80% пациентов острый панкреатит является лёгким и самоограничивающимся, но у 20% он может иметь тяжелое течение с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, ведущее к тяжелой заболеваемости и смертности до 27% [1,3]. Основной причиной смерти является инфицирование некротизированной ткани, которое связано с неблагоприятным прогнозом: смертность составляет приблизительно 15% у пациентов с панкреонекрозом и до 30-39% с инфицированием панкреонекроза (оно возникает примерно у трети пациентов) [4]. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно ‑ септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания [7]. Лечение больных с панкреонекрозом – одна из актуальных проблем в хирургии. Раннее распознавание острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения. Это обусловлено частой встречаемостью данного заболевания, а также высокой летальностью от осложнений.

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

Этиология. Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.
К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатоцитов. Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются [2]:

‑ заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;

‑ заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);

‑ избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;

‑ прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи;

‑ острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железе приводят к развитию ишемического острого панкреатита.

Патогенез. Первым по значимости фактором является собственное переваривание вследствие сочетанного влияния всех ферментов поджелудочной железы, причем в остром периоде каждый из них выступает самостоятельно [10]. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают разрушать ее.
Существуют механизмы защиты, которые предотвращают при нормальных условиях самопереваривание поджелудочной железы:

‑ ферменты секретируются преимущественно в неактивном состоянии (трипсиноген, химотрипсин и др.);

‑ эпителий протока защищен выстилающим его поверхность мукополисахаридом (слой слизи);

‑ в крови находятся ингибиторы, которые инактивируют ферменты, если им удается оказаться вне системы протока;

‑ обмен веществ, присущий ацинарной клетке, предотвращает проникновение выделенных ферментов назад в клетку.

Если у человека имеется стеноз большого дуоденального сосочка, то в протоках поджелудочной железы повышается давление, что приводит к их растяжению, а это, в свою очередь, является причиной снижения количества слизи, защищающей поверхность протоков от ферментов. Также в данной ситуации имеет место поступление желчи в протоки поджелудочной железы в больших количествах. Перерастяжение сначала возникает на ограниченном участке крупных протоков, по мере повышения давления, процесс распространяется до самых мелких протоков. Поэтому повреждения железы возникают, прежде всего, в пределах регионарной протоковой системы, когда происходит разрыв мелких протоков с выходом протеолитических ферментов в интерстиций. Ингибиторы крови инактивируют ферменты и, вместе с тем, в крови повышается количество амилазы. Однако, повышение амилазы еще не означает наличие острого панкреатита, т.к. это возникает чаще, чем определяется клиническое тому соответствие.

Вторым по значимости фактором повреждения панкреатоцитов является расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Недостаточное кровообращение железы снижает обмен веществ до критической границы, что может привести к отдельным местным некрозам [9]. Причинами могут быть:

‑ микротромбозы и др.
На возникшие некротические ткани воздействуют протеолитические ферменты. Продукты разложения всасываются в лимфатические сосуды и через них попадают в кровь. Они представляют большую опасность для паренхиматозных органов, в частности, для почек. В случае излечения, на периферии железы поврежденные ткани замещаются соединительной, а внутри железы, при определенных обстоятельствах, формируются ложные кисты [5].
В последние годы наблюдается увеличения частоты затяжного острого панкреатита, это объясняется двумя факторами:

Ранним поступлением больных в стационар, улучшением диагностики и, как следствие, ранним проведением интенсивной противошоковой терапии;
Частным поражением периферии поджелудочной железы, когда некроз располагается по наружной поверхности, в то время как центральная часть железистой ткани, расположенная вокруг главного панкреатического протока, остается неповрежденной.

Диагностика острого панкреатита обычно основывается на наличии боли в животе и увеличении уровня сывороточной амилазы и / или липазы.

Методы лучевой диагностики панкреонекроза.

Ультразвуковое исследование
Данный метод является наиболее доступным, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений панкреонекроза.
Компьютерная томография
КТ с болюсным контрастным усилением является приоритетным методом диагностики при определении тактики хирургического лечения.
КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления.
Противопоказанием к назначению данного исследования является непереносимость пациентом йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность.
Ограничивающим фактором является значительная лучевая нагрузка на пациента.
Магнитно-резонансная томография
Выполнение МРТ целесообразно у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в настоящее время применяют редко. Несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРХПГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей.

Некрэктомия и резекция поджелудочной железы.
Наиболее безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней от начала заболевания, так как в первые 3-5 дней при некрэктомии высок риск развития значительных кровотечений и повреждения прилежащих жизнеспособных тканей. Через 10 дней и более от начала заболевания граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой, сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. В сроки 6-14 дней от начала заболевания некрэктомию относят к операциям, выполняемым в фазе расплавления и секвестрации, то есть ко второй группе операций при остром панкреатите. Третья группа – это поздние отсроченные операции, с 3 недели заболевания и далее, т.е. в фазе септического воспаления. Операции могут быть одно -, двух- и многоэтапные.

По методу дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, операции подразделяют на:
— «закрытые» — активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости перфорированным силиконовыми дренажными трубками, в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости;
— «полуоткрытые» — введение трубчатых и резиново-марлевых дренажей, пропитанных антисептиком или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь) с последующей их сменой «по программе» через 48-72 часа или по «требованию». Брюшная полость ушивается послойно, а дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота;
— «открытые» — имеют 2 основных варианта, определяемых и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости и включает комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию или лапаростомию.
Показания к хирургическому лечению при панкреонекрозе

Абсолютные:
‑ инфицированный панкреонекроз;
‑ панкреатогенный абсцесс;
‑ деструктивный холецистит;
‑ септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
‑ гнойный перитонит.
Относительные:
‑ стерильный некроз более 50% ткани поджелудочной железы (по данным КТ);
‑ абактериальный некроз забрюшинной клетчатки (по данным УЗИ и КТ);
‑ холедохолитиаз, механическая желтуха (ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая литоэкстракция);
‑ прогрессирующее ухудшение состояния в виде полиорганной недостаточности.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации [8].

Возможные ошибки и осложнения.

1. Осложнения во время операции:

a. несоблюдение основных принципов ревизии брюшной полости, что не позволяет выявить или исключить разнообразные формы «острого живота»;

b. недостаточно широкий разрез желудочно-ободочной связки;

c. за некротизированную или секвестрированную ткань поджелудочной железы принимаются очаги некроза окружающей орган клетчатки, что дает хирургу основание сделать заключение о более распространенной деструкции железы, чем это есть на самом деле;

d. рассечение капсулы поджелудочной железы при отечном панкреатите. Это вмешательство неизбежно сопровождается повреждением сосудов и паренхимы органа, в то же время, оно не снижает напряжения в ткани железы и не улучшает кровоснабжения.

2. Осложнения в послеоперационном периоде:
‑ внутрибрюшные кровотечения: кровотечения после резекционных операций на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) , при этом учитываются следующие факторы:

a. время начала кровотечения — 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

b. тяжесть кровотечения — показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

c. источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение (уровень доказательности А).

3. разлитой перитонит;

4. распространение панкреонекроза;

5. нагноение в операционной ране и эвентрация;

6. образование кист, наружных свищей поджелудочной железы, свищей желудка и кишечника;

7. развитие гнойных форм острого панкреатита;

8. флегмона забрюшинного пространства;

9. абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный);

10. некрозы брыжейки тонкой и толстой кишок;

11. острые эрозии и язвы пищевода, желудка и кишечника;

12. геморрагический гидроторакс;

13. печеночно-почечная недостаточность.

Выводы. Таким образом, проанализировав литературу по данному вопросу можно сделать вывод о том, что панкреонекроз является полиэтиологичным заболеванием, но имеет один патогенетический механизм, что обусловливает тактику лечения данного заболевания. Хирургическое лечение панкреонекроза должно проводиться в определенные сроки от начала заболевания, это будет способствовать увеличению скорости восстановления пациентов после операции и развитию меньшего количества осложнений в послеоперационном периоде.

Острый панкреатит и панкреонекроз

Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.

Основная причина

Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь. Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался, что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.

Механизм развития панкреатита

Секрет поджелудочной железы содержит ферменты, облегчающие переваривание пищи, и является агрессивным веществом. Воспаление начинается из-за того, что поджелудочной железе внезапно требуется выработать большое количество секрета. Это происходит, когда в ЖКТ поступают определённые продукты: человек съел жирную пищу, или выпил алкоголь – или съел жирное и запил алкоголем. Главный панкреатический проток открывается в ампулу большого дуоденального сосочка. В нее же открывается и общий желчный проток. Сфинктер дуоденального сосочка (сфинктер Одди) дозирует выброс секрета в двенадцатиперстную кишку. Если секрета поджелудочной железы внезапно выделилось много, а выйти в кишку он не может из-за того, что сфинктер открывается не так часто – поджелудочная железа переполняется секретом и развивается ее воспаление. Железа делится на головку, перешеек, тело и хвост. Воспаление начинается с головки поджелудочной железы — с её начальных отделов.

Симптомы

Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая, тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота, многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается артериальное давление, появляется холодный липкий пот.

Экстренная помощь

Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита, не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные» боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже. Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости. Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).

Острый панкреатит – заболевание хирургическое, терапевты им не занимаются. Если пациент с острым панкреатитом вовремя обратился в Ильинскую больницу, то его госпитализируют в стационар и немедленно начинают терапию, задача которой — уменьшить отек ткани поджелудочной железы. Применяются специальные противовоспалительные препараты и спазмолитики.

Панкреонекроз

Одно из самых грозных осложнений острого панкреатита – панкреонекроз. Вследствие воспаления, отёка и нарушения кровоснабжения возникает некроз тканей поджелудочной железы. В результате некроза секрет поджелудочной железы начинает поступать в брюшную полость и всасываться брюшиной. Кроме этого, он воздействует на стенки кровеносных сосудов, вызывая эрозивное кровотечение. Панкреонекроз — угрожающее жизни состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.

Эндоскопическая операция при остром панкреатите

Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется филигранное владение эндоскопической техникой.

Лапароскопическая операция при панкреонекрозе

Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших разреза (10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной полости наружу.

Пункционные методики при остром панкреатите

При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента. При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать большего объема хирургического вмешательства.

Лечение в стационаре

Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.

После выписки из стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.

Особенности проведения операции при панкреатите

Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита должно быть индивидуальным и зависеть от механизмов развития, вариантов поражения органов брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств, признаков синдрома воспалительной реакции с прогнозируемым риском течения заболевания.

К сожалению, в рекомендациях американской панкреатологической школы и согласно общепринятой классификации (Atlanta, 1992), в которой уделено внимание только на локализованные формы некротического панкреатита (инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс и инфицированная псевдокиста) [1,6].

Все осложнённые формы некротического панкреатита (склонные к распространению воспалительного процесса) в данной классификации отсутствуют, хотя именно они составляют основную проблему хирургического лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. Они требуют также совершенно иного тактического подхода, как в консервативном, так и в хирургическом лечении осложнённых форм острого панкреатита.

В течение последних лет методы комплексного лечения некротичского панкреатита были усилены блокаторами панкреатичской секреции на «фоне» снижения числа вмешательств в ранние сроки заболевания. Так, при ретроспективном анализе результатов оперативных вмешательств прошлых десятилетий отмечается высокая послеоперационная летальность.

Рациональные вскрытия и дренирования забрюшинных флегмон с последующим закрытым проточным лаважем были дополнены рядом новых методик, в том числе применением программированных некрсеквестэктомий через сформированную оментобурсостому, а также использованием малоинвазивных лапароскопических технологий.

Более широкое применение находят методики пункционного лечения осложнённых постнекротических кист поджелудочной железы и локализованных инфицированных форм острого панкреатита в сальниковой сумке.

Вместе с тем: остаются спорными практически все основные вопросы хирургической тактики лечения ОП в стадии гнойных осложнений:

отсутствуют чёткие критерии оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства, его характера и объёма;
вариантов завершения операции;
способов дренирования очагов некроза, особенно в случаях распространённого некротического процесса. А именно адекватное дренирование при гнойных осложнениях острого панкреатита является тем «золотым стадартом», который может быть преградой для дальнейшего прогрессирования некротического процесса, особенно по забрюшинным клетчаточным пространствам.

Поэтому существующие способы хирургического лечения острого панкреатита и в особенности его инфицированных форм, как локализованные формы, а также при вовлечении забрюшинных клетчаточных пространств не могут удовлетворять хирургов своими конечными результатами. Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита является наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии. Этот факт подтверждается высокими показателями послеоперационной летальности – 54–72 % и частотой развития гнойно-некротических осложнений при вторичном инфицировании как самого органа, так и брюшной полости и забрюшинного пространства [2,3].

Одномоментное хирургическое пособие в силу топографо-анатомического расположения поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки не предотвращает прогрессирование гнойно-некротического процесса, как в сальниковой сумке, так и в забрюшинных клетчаточных пространствах [6].

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при гнойно-некротических осложнениях обусловливают существование столь же многообразных методов оперативных вмешательств и способов их завершения – дренирования. Именно от этапа рационального завершения оперативного пособия (адекватности дренирования) гнойно-некротического очага зависит и «прерывание» вероятности вторичного инфицирования [1,4].

Материалы и методы

В настоящей работе отражен 10-летний опыт лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита применением различных методик дренирования очагов инфицированного панкреонекроза, как локализованных форм, так и при распространении по забрюшинным клетчаточным пространствам.

Все больные были обследованы согласно общепринятым клинико-лабораторным критериям, УЗИ мониторинг органов брюшной полости, КТ брюшной полости, разработанное и внедрённое в практику 3-D моделирование воспалительного процесса в самой поджелудочной железе и её окружающих тканях. Кроме этого, все больные получали стандартную общепринятую инфузионно-дезинтоксикационую, антибактериальную, антисекреторную, противоязвенную, иммуномодулирующую терапию согласно российским протоколам ведения пациентов с острым панкреатитом.

Больные с осложненными формами острого панкреатита были разделены следующим образом: жидкостное образование сальниковой сумки – 14 больных, инфицированный панкреонекроз в виде фиксированных или секвестрируемых участков железы и парапанкреатической клетчатки – 24, инфицированный панкреонекроз с явлениями абсцедирования забрюшинной клетчатки – 27, распространенная забрюшинная флегмона – 9, гнойный перитонит – 3.

Применяемые методики оперативного вмешательства в основной группе были следующими: длительный закрытый лаваж, программированные релапаротомии, открытое ведение управляемой лапаростомой.

Контрольную группу составили 34 больных с аналогичными осложнениями острого панкреатита, у которых применялись методики пассивного дренирования инфицированного очага некроза + программированные релапаротомии с использованием марлево-трубчатых дренажей.

Результаты исследования и их обсуждения

В зависимости от наших воззрений на процессы, происходящие при остром панкреатите, весь период практической работы был анализирован по периодам, которые характеризовались приоритетными изменениями наших и общепринятых взглядов.

На первом этапе применялась «активная» тактика ведения и применялись технологии оперативных вмешательств, которые не выдержали испытания временем (марлевая тампонада, пассивное дренирование сальниковой сумки, резекции поджелудочной железы). Анализ клинических данных этого периода у пациентов с осложнёнными формами острого панкреатита сопровождался прогрессированием гнойно-некротического процесса и высокой послеоперационной летальностью до 80 %.

Второй этап наших исследований характеризовался научно-обоснованным применением консервативной терапии. В этом период мы отказались от ранних резекций поджелудочной железы. Но применялись все же ранние некрэктомии с последующим пассивным дренированием зон некроза и использование марлевых тампонов, даже при асептических их вариантах. И всё равно мы имели высокие цифры послеоперационной летальности до 75 %.

Следующий этап характеризовался более значимыми возможностями диагностических методик (УЗИ, КТ, 3-D моделирование воспалительного процесса) – оперативные вмешательства выполнялись по строгим показаниям и некрсеквестрэктомии выполнялись в более поздние сроки (> 14 дней с момента заболевания).

Оперативные вмешательства, предпринятые при инфицированном панкреонекрозе должны преследовать следующие цели: 1) прерывание цепи воспалительного процесса; 2) предупреждение прогрессирования гнойно-некротического процесса как в сальниковой сумке, так и клетчаточных пространствах; 3) профилактика формирования поздних гнойно-некротических осложнений.

В своей работе в последние 5 лет мы категорически отказались от применения методик пассивного дренирования и использования марлевых тампонов при гнойно-некротических осложнениях по следующим причинам: при пассивном дренировании используя трубчатые дренажи из полихлорвинила, последние перестают функционировать уже через 12–24 часа так, как забиваются фибринозными наложениями и секвестрируемыми некротическими тканями поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки [5]. Использование марлевых тампонов также неэффективно при дренированиях гнойно-некротических очагов так, как уже через 4–6 часов тампон превращается в пропитанную гноем «пробку», препятствующую оттоку гнойного экссудата из гнойно-некротического очага [1], что обусловливает необходимость смены тампонов, чтобы поддержать их дренажную функцию каждые 6 часов, а это дополнительная травма [6].

Отрицательное отношение к применению марлевых тампонов и дренажей было высказано на ХVI съезде российских хирургов. В решении съезда было отмечено, что тампонирование гнойных полостей в современной хирургии должно быть крайне ограничено и во многих случаях совершенно оставлено, поскольку марля не дренирует очаги некроза и оказывает отрицательное влияние на процесс тканевой регенерации.

Последние 5 лет при дренировании инфицированных очагов некроза в сальниковой сумке и забрюшинных клетчаточных пространствах мы применяем собственную дренажно-раздвижную конструкции, позволяющую максимально необходимое время поддерживать функционирующую гнойно-некротическую полость до момента полного ее очищения с переходом в последующем на традиционно трубчато-перчаточное дренирование. Конструкция представляет собой трубчато-дренажную систему, которая устанавливается в гнойно-некротическую полость в сложенном состоянии и при переводе её в рабочее положение – раздвижение конструкции, которая приобретает форму гнойно-некротической полости, препятствующей её спадению и слипанию стенок гнойной полости, что является основным моментом, обеспечивающим своевременную, адекватную санацию и проведение программированных некрсеквестрэктомий до полного очищения полости от гнойно-некротических тканей.

Проведенный анализ дренирования в контрольной группе больных, где использовались марлево-трубчатое дренирование и пассивное трубчатое дренирование гнойно-некротических зон, показал, что у 34 пациентов в 30 (88,2 %) случаях возникла необходимость в переустановке и ревизии зон гнойно-некротических полостей. При активном дренировании с использованием методик «очищения» просвета трубчатых дренажей из 77 больных в 19 (24,7 %) была необходима замена дренирования в силу распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинным клетчаточным пространствам и на момент освоения собственной методики.

Клинический опыт показал, что методика длительного закрытого лаважа более эффективна при лечении локализованных форм инфицированного некроза; осложненные формы заболевания особенно в виде распространённых забрюшинных флегмон с гнойными затеками по параколическим пространствам «остаются» вне влияния активного дренирования и могут приводить к формированию новых гнойно-некротических полостей и прогрессированию процесса и развитию абдоминального сепсиса. Косвенным подтверждением этому могут служить цифры вынужденных («по необходимости») релапаротомий на фоне закрытого лаважа: при локализованных формах процесса они выполнены у 12 % больных, при распространенных формах в 40 % случаев.

Методика «открытого» лечения инфицированного панкреонекроза через оментобурсостому показана при локализованных формах и при флегмоне забрюшинной клетчатки с гнойными затеками в параколон с дополнительными разрезами по средней подмышечной линии со входом в забрюшинное пространство.

Методика программированных релапаротомий показана при гнойном панкреатите и его ранних интраабдоминальных абсцессах, не имеющих «плотной» отграниченной капсулы.

При анализе клинических наблюдений установлено, что метод пассивного дренирования одинаково неэффективен вне зависимости от степени распространенности гнойно-некротического процесса: при локализованных формах заболевания послеоперационная летальность оказалась даже несколько выше, чем при распространенных формах гнойного панкреатита (43,5 % – 36,1 % соответственно).

Главным недостатком метода пассивного дренирования сальниковой сумки является замедленная эвакуация гнойно-некротического содержимого, что обусловливало сохранение тяжелого эндотоксикоза, а в ряде случаев полное прекращение оттока из-за закупорки дренажей и развитие абдоминального сепсиса.

Кроме того, метод пассивного дренирования не обеспечивал возможности отхождения по дренажам крупных секвестров, что определяло необходимость выполнения этапных некрсеквестрэктомий.

В контрольной группе больных послеоперационная летальность составила 14 пациентов (41,1 %), а в основной группе, где применялось активное дренирование с использованием собственной конструкции, у 12 больных (15,6 %).

Выводы

Основной причиной инфицированных асептических очагов некроза (абсцесс поджелудочной железы, гнойный панкреатит, гнойный оментобурсит) некротического панкреатита является вторичное инфицирование, развивающееся на 3–5 сутки после пассивного дренирования и использования марлевого тампонирования.
Повторные оперативные вмешательства в 75 % случаев обусловлены неадекватным дренированием гнойно-некротического очага сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств.
Метод завершения операции по поводу гнойно-некротического панкреатита определяется характером, локализацией и распространенностью патологического процесса.
Адекватное дренирование зон гнойно-некротических очагов, как в сальниковой сумке, так и в забрюшинных клетчаточных пространствах, прежде всего, направлено на прерывание воспалительного процесса и исключение моментов вторичного инфицирования и развитие абдоминального сепсиса.

Операции на поджелудочной железе

Поджелудочная железа является одновременно органом внешней и внутренней секреции. Ее лечение имеет специфический характер. Неудобное расположение данного органа затрудняет работу хирургов. Поэтому операции на поджелудочной железе назначаются только при наличии особых показаний.

Кому необходимы

Оперативное вмешательство на крупнейшей железе, которая вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны для обменных процессов организма, возможно после длительного консервативного лечения, которое не дало положительного итога. Или в том случае, когда медикаментозная терапия невозможна. Больного на операционный стол приводят врожденные пороки, травмы, свищи органа или крайне запущенные стадии заболеваний железы. Хирургическая операция значительно улучшит качество жизни пациента.

Острый и хронический панкреатиты

Хирургическое лечение жизненно необходимо при остром панкреатите, когда начался процесс отмирания тканей железы или образовались кисты. Нередко во время подобных операций хирургам приходится одновременно удалять камни или даже полностью жёлчный пузырь.

При сложном течении панкреатита в хронической форме лечение лекарственными средствами не помогает. Могут образовываться камни, свищи, сужение протоков, воспаление головки железы. В таком случае врачи назначают больному резекцию головки поджелудочной железы методом Фрея. Только таким способом у пациента пройдут боли, и замедлится прогрессирование сахарного диабета.

Ложная киста

Возникает часто после острого воспаления. Выглядит как мешковидное выпячивание. Процесс её развития может длиться долгие годы. Пациенты жалуются на сильные боли и тошноту. Ложной называется потому, что ее стенка не состоит из слизистой ткани. Единственный способ от нее избавиться – только хирургический. Метод оперативного вмешательства зависит от расположения кисты. Если ее возможно достать, то применяется дренирование и гастроскопия. В таком случае в процессе ее удаления брюшная полость не вскрывается.

Злокачественная опухоль в крупнейшей железе организма всегда быстро растет и развивается. Её отростки могут задевать соседние органы и ткани, нарушая их работу. Пока не появились метастазы, раковое образование необходимо удалить. Это даст шанс человеку на жизнь. При злокачественных новообразованиях длительность и исход оперативного вмешательства трудно предугадать даже самым высококвалифицированным хирургам. Продолжительность операции будет определяться месторасположением и размером новообразования.

Виды операций на железе

Виды операций на железе:

некрэктомия – избавление от омертвевших тканей;
резекция органа: частичное его удаление;
полное удаление;
дренаж накопившегося гноя.

Если панкреатит имеет инфицированный характер (панкреонекроз), показана некрэктомия, открытая лапаротомия и дренирование. Очень часто пациентам рекомендуют обратиться за повторным хирургическим лечением через определенное время. Это связано с тем, что следует каждый раз удалять мертвые ткани.

При панкреатите лапароскопия не применяется.

При гнойных абсцессах применяются вскрытие и дренирование. Операции проводятся такими способами:

открытый метод;
дренирование при помощи лапароскопии;
внутреннее дренирование, которое заключается в удалении абсцесса через заднюю стенку желудка.

При ложных кистах показаны такие методики:

наружное дренирование через кожу;
удаление кисты;
внутреннее дренирование;
иссечение железы.

Резекция органа применяется при опухолевых процессах. Большая часть раковых опухолей неоперабельна, но если ещё возможно сохранить человеку жизнь, то такие операции могут выполняться. При злокачественных опухолях врачи не могут составить прогноз дальнейшей жизни.

Восстановительный период

Любые вмешательства в крупнейшую железу не проходят бесследно для организма. Период восстановления после этого для пациентов всегда тяжёлый и длительный.

Сразу после операции пациента переводят на несколько суток на парентеральное питание. Все необходимые вещества поступают в организм через капельницу. Иногда этот вариант заменяют специальным зондом. Через него доставляют пищу сразу в желудок.

Пациенту разрешают пить жидкость, спустя несколько дней, а позже рекомендуют переходить на полужидкую пищу.

Если поджелудочная удалена полностью, то прооперированный человек в период реабилитации нуждается в заместительной терапии, которая будет выполнять для организма функции недостающего органа.

Существуют некоторые правила поведения в послеоперационный период:

Строгая диета после операции на поджелудочной железе. Сбалансированное меню, дробное питание небольшими порциями по 6 раз в день. В рацион нужно включать только лёгкую пищу, которая содержит минимум жира.
Категорический отказ от алкоголя. Ни в коем случае нельзя употреблять алкогольные напитки, даже в самых малых дозах.
Приём ферментных препаратов.
Контроль сахара, чтобы предупредить такие нарушения обмена веществ, как сахарный диабет.
Инсулиновая терапия при сахарном диабете по показаниям врача.

В первое время после оперативного вмешательства организму человека необходимо приспособиться к новым условиям. Это будет отражаться в следующих дискомфортных ощущениях:

потеря массы тела – похудение;
дискомфорт в поджелудочной области;
тяжесть в желудке, боли, особенно после приёма пищи;
тошнота;
нередко возникает учащённый стул, нередко – диарея;
слабость, постоянное недомогание.

Через некоторый промежуток времени организм человека адаптируется к новым условиям жизни. Очень важно такому больному научиться контролировать свой образ жизни, наладив диетическое питание и регулярно принимая ферментные препараты.

Возможные осложнения

Невозможно точно предугадать дальнейшую жизнь и заболевания, которые могут возникнуть у человека, перенёсшего хирургическое вмешательство на крупнейшей железе.

Уменьшить развитие осложнений и помочь пациенту переносить последствия операции помогут сразу несколько факторов, начиная от предоперационного состояния пациента, до качества условий жизни при домашнем лечении, рациона питания и соблюдения рекомендаций медиков.

После любого хирургического вмешательства можно ожидать осложнений. Последствием операции на поджелудочной железе нередко становится панкреатит. Он проявляется такими симптомами, как:

лейкоцитоз;
острая боль в брюшной полости;
ухудшение самочувствия;
повышенная температура тела.

Также возможны внутренние кровотечения, сбои в работе печени и почек. Иногда при возникновении отёчности органов протоки могут сдавливаться. Если это произойдет, то есть вероятность развития панкреатита в самой опасной его форме – острой.

После удаления опухолей и части крупнейшей железы возможны рецидивы. В этом случае необходим полный контроль для того, чтобы не допустить появление метастазов. При появлении любых подозрительных симптомов следует сразу же обращаться за консультацией к лечащему врачу.

Операция – это всегда серьёзный процесс, к которому нужно подходить ответственно. Операции сложные, дорогостоящие, стоимость хирургического вмешательства в клиниках разная, цена зависит от многих факторов. Удаление кисты поджелудочной железы оценивается от 50000 рублей, резекция железы – от 100000 рублей. Не следует пренебрегать выбором хорошего специалиста, ведь от этого зависит продолжительность и качество дальнейшей жизни.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Аннотация

Цель. Выработка хирургической тактики и принципов выполнения предпочтительного оперативного вмешательства при хроническом калькулезном панкреатите на основании оценки результатов различных подходов и способов хирургической коррекции данного заболевания.

Материал и методы. C 1989 по2016 г. проведено лечение 475 пациентам. Выполнено 234 дренирующих, 15 резекционно-дренирующих и 14 резекционных оперативных вмешательств. В 174 (36,6%) наблюдениях выполнили 2 и более операций ввиду неэффективности первого вмешательства.

Результаты. Летальных исходов после дренирующих операций было 2. После дренирующих операций частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 10,3%, в отдаленном – 23,9%. После резекционно-дренирующих операций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 6,7%, в отдаленном – 13,3%. После резекций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 21,4%, в отдаленном – 78,6%. После резекционно-дренирующих операций не наблюдали эпизодов механической желтухи. У 1 пациента развился панкреатогенный сахарный диабет и отмечен рецидив абдоминального болевого синдрома. Установлены топографо-анатомические особенности калькулезных изменений поджелудочной железы и ее протоков. Гипертензия в протоке железы сопровождается его расширением у 75,9% пациентов. Панкреатолиты преимущественно локализуются в головке железы по передней поверхности. Вирсунголитиаз отмечен у 20–25% больных.

Заключение. Эффективность операций с сохранением паренхимы железы превосходила эффективность резекционных вмешательств. Наиболее рациональным хирургическим вмешательством при хроническом калькулезном панкреатите считаем резекционно-дренирующие операции – продольную панкреатоцистоеюностомию типа операции Frey, дополненную контактной ультразвуковой литотрипсией. Предложена клиническая классификация хронического калькулезного панкреатита, которую целесообразно учитывать при выборе хирургической тактики.

Ключевые слова

Об авторах

Калашник Роман Сергеевич – аспирант кафедры госпитальной хирургии

Для корреспонденции: Калашник Роман Сергеевич – 394014, Воронеж, ул. Менделеева, д. 4а, кв. 53. Тел.: 8-951-541-9790. E-mail: [email protected]

Список литературы

1. Аносенко С.А. К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита: автореф. дис. … кандидат медицинских наук. Ярославль, 2012. 29 с.

2. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Причины осложнений плановых операций при хроническом панкреатите и пути их коррекции. Украинский журнал хирургии. 2013; 21: 27-36.

3. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Хронический калькулезный панкреатит: обзор подходов к хирургическому лечению. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (2): 91-98.

4. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (Аналитический обзор). Хирургия. Журнал им. Н.Н. Пирогова. 2009; 8: 57-66.

5. Andersen D., Frey C.F. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis. Ann. Surg. 2010; 251 (1): 18-32. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181ae3471.

6. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (4): 24-34.

7. Клименко А.В., Клименко В.Н., Стешенко А.А., Туманский В.А., Коваленко И.С. Хирургическое лечение хронического панкреатита с протоковой гипертензией без протоковой дилатации. Украинский журнал хирургии. 2013; 20: 22-27.

8. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Орловский Ю.Н., Ильюшонок В.В., Александров С.В., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Украинский журнал хирургии. 2013; 22: 63-69.

9. Ярешко В.Г., Михеев Ю.А. Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений. Украинский журнал хирургии. 2013; 22: 160-165.

10. Kim Y.H., Jang S. 3rd, Rhee K., Lee D.K. Endoscopic treatment of pancreatic calculi. Clin. Endos. 2014; 47 (3): 227-235. DOI: 10.5946/ce.2014.47.3.227.

11. Бардахуров А.А. Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим панкреатитом: дис. … кандидат медицинских наук. М., 2010. 101 с.

12. Dumonceau J.-M., Delhaye M., Tringali A., Dominguez-Munoz J.E., Poley J.-W., Arvanitaki M., Costamagna G., Costea F., Deviere J., Eisendrath P., Lakhtakia S., Reddy N., Fockens P., Ponchon T., Bruno M. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44 (8): 784-796. DOI: 10.1055/s-0032-1309840.

13. Korpela T., Udd M., Tenca A., Lindström O., Halttunen J., Myrskysalo S., Mikkola A., Kylänpää L. Long-term results of combined ESWL and ERCP treatment of chronic calcific pancreatitis. Scand. J. Gastroenterol. 2016; 51 (7): 866-871. DOI: 10.3109/00365521.2016.1150502.

14. Baghdadi S., Abbas M.H., Albouz F., Ammori B.J. Systematic review of the role of thoracoscopic splanchnicectomy in palliating the pain of patients with chronic pancreatitis. Surg. Endosc. 2008; 22 (3): 580-588. DOI: 10.1007/s00464-007-9730-x.

15. Шнитко С.Н., Пландовский В.А. Видеоторакоскопическая спланхниксимпатэктомия как метод хирургического лечения болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом. Военная медицина. 2009; 3: 147-150.

16. Surlin V., Georgescu E., Georgescu M., Margaritescu D., Cartu D., Chiutu L., Sandulescu S., Ramboiu S., Cioara F., Saftoiu A., Georgescu I. Current therapeutic modalities of pancreatic pseudocyst. CHSJ. 2013; 39 (4): 253-258. DOI: 10.12865/CHSJ.39.04.11.

17. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита. Патент РФ №2580197, 2016.

Для цитирования:

Пархисенко Ю.А., Калашник Р.С. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ПАНКРЕАТИТЕ. Анналы хирургической гепатологии. 2017;22(2):60-72. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017260-72

For citation:

Parkhisenko Yu.A., Kalashnik R.S. SURGICAL TACTICS FOR CHRONIC CALCULOUS PANCREATITIS. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2017;22(2):60-72. (In Russ.) https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017260-72

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Резекционные операции при хроническом панкреатите

Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время хорошо разработаны и являются приоритетными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки ПЖ или дистальных отделов (69, 89, 154, 155, 190). Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет строгие показания (69, 89, 154, 155, 190, 193 — 195).

— Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) рекомендуется при фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунолитиазом или стриктурами протока (69, 89, 154, 155, 190, 193).

Уровень убедительности рекомендаций — A. Уровень достоверности доказательств — 1.

Комментарии. Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает надежное устранение панкреатической гипертензии и удаление большей части склерозированной ткани головки ПЖ, как предложено в модифицированном в 2003 году варианте операции (195). Проток ПЖ вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают, с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене, удаляют конкременты из протока ПЖ и боковых протоков, насколько это возможно. С краями образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого протока ПЖ формируют анастомоз с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающимся синтетическим монофиламентным шовным материалом. Ру-петлю длиной не менее 60 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эта операция не обеспечивает полного обнажения из ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены. За счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного протока ПЖ в ближайшем послеоперационном периоде имеется опасность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза (194, 195).

— Бернский вариант резекции головки ПЖ рекомендуется при наличии не только фиброзного перерождения паренхимы головки, но и билиарной гипертензии (155, 193 — 196).

Уровень убедительности рекомендаций — C. Уровень достоверности доказательств — 5.

Комментарии: При бернском варианте резекции головки ПЖ объем удаляемой ткани ПЖ увеличивается за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока (196). При наличии желчной гипертензии, механической желтухи просвет желчного протока может быть вскрыт. Образовавшиеся лоскуты стенки желчного протока подшивают к оставшейся ткани железы. Проток ПЖ, при наличии в нем камней или стриктур, рассекают, как при операции Фрея. Ру-петлю тощей кишки подшивают по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ПП. Недостатком этой операции является риск возникновения стриктуры общего желчного протока внутри полости анастомоза (89, 156). При наличии протяженной стриктуры общего желчного протока вскрывать его просвет в образовавшейся после резекции головки полости нецелесообразно. Наиболее надежным способом устранения желчной гипертензии является формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

— Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру рекомендуется при наличии перечисленных осложнений в сочетании с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен (89, 156, 194 — 196).

Уровень убедительности рекомендаций — A. Уровень достоверности доказательств — 1.

Комментарии: ПЖ мобилизуют в области перешейка, под которым создают тоннель, обнажая переднюю поверхность конфлюенса воротной вены. Воротную и верхнюю брыжеечную вену выделяют из рубцового футляра, окружающего и сдавливающего вены. Ткань головки и крючковидного отростка резецируют с оставлением полоски паренхимы вдоль медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и терминальной части общего желчного протока толщиной не более 5 мм. Культя тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки двумя соустьями, а при небольшом объеме проксимальной культи ПЖ необходимости в ее анастомозировании с кишкой нет (194 — 196).

— Панкреатодуоденальная резекция рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном-кистозном изменении головки ПЖ в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, не поддающимся консервативной терапии (155, 190, 194 — 199).

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

— Дистальная резекция ПЖ рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ, при постнекротической кисте ПЖ, замещающей паренхиму дистальной части органа (155, 190).

Уровень убедительности рекомендаций — A. Уровень достоверности доказательств — 1.

Комментарии. Дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; в редких случаях — при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по протоку ПЖ в области тела и головки ПЖ. При выполнении дистальной резекции ПЖ, в случаях, когда селезеночные сосуды удается отделить от стенок постнекротической кисты, следует избегать спленэктомии. При наличии подпеченочной портальной гипертензии обусловленной тромбозом селезеночной вены с варикозным расширением вен дна желудка показана спленэктомия с одним из видов резекционно-дренирующего вмешательства (155, 190).

— При выполнении резекционного вмешательства при ХП рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала ПЖ [47, 90].

Уровень убедительности рекомендаций — C. Уровень достоверности доказательств — 5.

Как вам статья?